La salute che cambia: territorio, disuguaglianze e nuove responsabilità del Servizio Sanitario Nazionale. L’intervista a Duilio Carusi

Prevenzione, cronicità, innovazione tecnologica e disuguaglianze stanno ridefinendo i bisogni di salute in Italia e in Europa. Queste sfide sono state al centro di Welfair 2026 La Fiera del Fare Sanità settima edizione, svoltasi a Fiera di Roma dal 14 al 16 ottobre, dove Duilio Carusi è intervenuto in due sessioni: «Competenze e ruoli: quale paradigma per la sanità territoriale» e «Quanto si sente la voce dei pazienti nel SSN che cambia?».⁠⁠

Accanto ai temi emersi durante la manifestazione, l’intervista considera le questioni affrontate nel IV Rapporto 2025 dell’Osservatorio Salute, Benessere e Resilienza della Fondazione RiES ETS, La salute che cambia: nuovi bisogni, nuove risposte. Il Rapporto propone una visione della salute che comprende, oltre alla dimensione clinica, i determinanti sociali e territoriali e l’integrazione tra assistenza sanitaria, servizi sociali e risorse della comunità.

Duilio Carusi, sociologo, coordina l’Osservatorio Salute, Benessere e Resilienza della Fondazione RiES ETS e l’Executive Master EMPHA della Luiss Business School, dove è Adjunct Professor. È Senior Manager Healthcare di EY. È membro dello Strategic Advisory Group of Experts sull’equità in salute del WHO Europe Venice Office e coautore del rapporto HESRi. Presso l’Istituto Superiore di Sanità ha coordinato il progetto It.DRG sulla revisione del sistema di classificazione dei ricoveri. Da oltre vent’anni si occupa di politiche sanitarie, programmazione, equità di accesso e integrazione sociosanitaria.

 

Duilio Carusi

 

Nel dibattito sulla sanità territoriale, la ridefinizione delle competenze professionali viene spesso indicata come una condizione essenziale per rendere più efficace l’assistenza di prossimità. Tuttavia, la carenza di personale e la frammentazione organizzativa rischiano di limitarne l’attuazione. Come evitare che il nuovo modello si traduca in una riorganizzazione prevalentemente formale, senza un effettivo cambiamento nell’erogazione delle cure?

Il rischio di una riorganizzazione soltanto formale nasce quando la programmazione parte dalle strutture e arriva alle persone solo in un secondo momento. Le Case della Comunità, gli Ospedali di Comunità e le Centrali Operative Territoriali sono contenitori necessari; la qualità dell’assistenza di prossimità dipende però da chi li abita, con quali competenze e con quale tempo dedicato alla presa in carico. Il punto di partenza, a mio avviso, è riconoscere che il bisogno sta cambiando natura: accanto al carico clinico della cronicità cresce un carico sociale fatto di isolamento, fragilità sommersa, non autosufficienza affidata a un caregiver a sua volta spesso solo.

Da qui la proposta che ho portato a Welfair: stimare il fabbisogno di personale territoriale anche sul burden sociale. Gli standard del DM 77 ragionano per abitanti, ad esempio un infermiere di famiglia e di comunità ogni 3.000 abitanti; possono essere pesati sui bisogni reali, a partire dalle informazioni che la valutazione multidimensionale prevista dalla riforma per le persone anziane non autosufficienti è chiamata a raccogliere. Ne discendono due scelte. La prima è valorizzare gli operatori più vicini alla vita quotidiana delle persone fragili, a partire dagli OSS e dalla nuova figura dell’assistente infermiere, ora ai primi corsi in alcune Regioni, inserendoli stabilmente nelle équipe domiciliari e delle Case della Comunità. La seconda è riqualificare risorse già presenti sul territorio, come farmacie, volontariato, servizi comunali e altre reti capillari, perché diventino sentinelle di fragilità collegate alla Centrale Operativa Territoriale. Un riferimento utile è l’esperienza francese di La Poste, che da dieci anni organizza visite periodiche agli anziani soli tramite i portalettere.

Servono poi due condizioni di tenuta. La prima riguarda il management: leggere il profilo di una comunità, lavorare in rete, coprogettare con gli attori locali e misurare gli esiti sono competenze che oggi si insegnano agli infermieri di comunità e assai più di rado a chi dirige Distretti e Case della Comunità. Le linee di indirizzo AGENAS del 2026 sulle équipe multiprofessionali indicano con chiarezza tempo protetto, sistemi informativi integrati e cultura collaborativa come presupposti del modello. La seconda riguarda la valutazione: il successo della riforma si misura su ciò che accade alle persone, come presa in carico continuativa, ricoveri evitabili e accessi impropri al pronto soccorso, collegando le risorse alle équipe effettivamente operanti. In sintesi, se il burden diventa sociale, anche le competenze devono diventarlo.

 

Nel 2024, secondo i dati richiamati nel Rapporto 2025, il 9,9% della popolazione italiana ha rinunciato a prestazioni sanitarie di cui aveva bisogno. Quali cambiamenti nella programmazione e nell’allocazione delle risorse ritiene necessari per contrastare questo fenomeno? E quale ruolo dovrebbero assumere le associazioni dei pazienti nel rendere le disuguaglianze di accesso una priorità dell’agenda istituzionale?

Il dato del 9,9% nel 2024, pari a circa sei milioni di persone, va letto insieme alla sua traiettoria: nel 2019 la quota si attestava al 6,3%. Il fenomeno riflette motivi economici e tempi di attesa, e si distribuisce in modo diseguale per territorio e condizione sociale. Nel IV Rapporto il Dominio Omogeneità territoriale dell’Indice di Vicinanza della Salute (IVS®) si colloca a 76 punti rispetto alla base 100 del 2010: la distanza tra i territori si è ampliata, e la rinuncia ne è una delle manifestazioni più concrete.

Sul piano della programmazione, la rinuncia alle cure merita di diventare un indicatore di governo del sistema, monitorato per Regione, per Distretto e per gradiente di reddito, al pari degli indicatori di esito e di erogazione. Per giudicare l’adeguatezza di un sistema sanitario occorre osservare tre livelli distinti: lo stato di salute della popolazione, che definisce il bisogno; il contributo del sistema agli esiti; la risposta al bisogno, cioè accesso, tempi di attesa e protezione finanziaria delle famiglie. La rinuncia appartiene a quest’ultimo livello ed è quello su cui la programmazione può agire più direttamente. Sul piano dell’allocazione, ritengo necessario rafforzare il peso del bisogno sociale e della deprivazione nei criteri di riparto e di assegnazione delle risorse, orientando gli investimenti verso i territori e le prestazioni in cui la domanda insoddisfatta è più alta, con una presa in carico proattiva delle persone che escono dai percorsi.

Le associazioni dei pazienti hanno un ruolo decisivo, perché chi vive la malattia vede i bisogni prima di qualunque flusso informativo: tempi reali, passaggi a vuoto tra un servizio e l’altro, costi a carico delle famiglie, peso sul caregiver. È un sapere che le amministrazioni possono usare come un dato per programmare. Gli strumenti esistono già: l’atto di indirizzo del Ministero della Salute del 2022 sulla partecipazione, il registro delle associazioni previsto dalla legge di bilancio 2025, lo standard di partecipazione della comunità del DM 77, il Board della Casa della Comunità aperto al Terzo settore. Si tratta di completarne l’attuazione. La rinuncia alle cure è inoltre un tema trasversale a tutte le patologie, sul quale le associazioni possono fare fronte comune. Come ho sottolineato a Welfair, la partecipazione diventa strutturale quando entra negli obiettivi dei dirigenti e quando le due parti al tavolo parlano la stessa lingua: alle associazioni serve una formazione per conoscere il ciclo della programmazione, leggere gli indicatori con cui il sistema si valuta e formulare proposte con obiettivi, indicatori, costi e responsabili; ai dirigenti serve la capacità di restituire, motivando che cosa è stato accolto e perché.

 

Il Rapporto 2025 richiama una diffusione ancora limitata della telemedicina nelle strutture ambulatoriali private. In che modo è possibile superare le resistenze organizzative e culturali che ne frenano l’adozione, evitando che il divario nelle competenze digitali si traduca in una nuova forma di disuguaglianza nell’accesso alle cure?

L’Osservatorio segue il fenomeno dal 2023 con un’indagine sulla telemedicina in ambito ambulatoriale privato, realizzata con il disegno scientifico curato dal Centro Nazionale per la Telemedicina dell’Istituto Superiore di Sanità e in partnership con il fondo Fasdac. Nella terza edizione, il 22% delle strutture rispondenti dichiara di avere adottato servizi di telemedicina, mentre il 58% resta estraneo al fenomeno e senza intenzione di svilupparlo nei dodici mesi successivi. Circa un quarto delle erogazioni avviene inoltre con strumenti generalisti, come e-mail e messaggistica, fuori dagli standard previsti. Emerge infine una divergenza di fiducia tra i profili gestionali, con il 40% per la direzione generale e il 37% per la direzione sanitaria, e quelli clinico-sanitari, con il 27% per i clinici e il 28% per le professioni sanitarie. Il quadro presenta un paradosso: il Dominio Digitalizzazione dell’IVS® è il più dinamico dell’intera serie, mentre l’adozione nella pratica clinica procede con lentezza. L’infrastruttura cresce più rapidamente della capacità organizzativa di usarla.

Le resistenze si superano su tre piani. Il primo è un modello organizzativo ed economico stabile: la telemedicina si consolida quando entra nei percorsi di cura, quando è remunerata in modo chiaro e quando le piattaforme dialogano con il Fascicolo Sanitario Elettronico e con l’infrastruttura nazionale. Il secondo è il coinvolgimento dei clinici, che va costruito nella progettazione dei servizi, con formazione dedicata ed evidenze di efficacia sulle singole specialità. Il terzo riguarda le strutture di minori dimensioni, che più spesso ricorrono a strumenti impropri e che possono essere accompagnate con soluzioni condivise e standard semplici da adottare.

Sul versante dei pazienti, le principali barriere segnalate dalle strutture sono la diffidenza, la scarsa informazione e la limitata familiarità con le tecnologie. Per evitare che il divario digitale diventi una nuova disuguaglianza occorre anzitutto misurarlo: per questo l’Osservatorio ha esteso l’indagine alla popolazione adulta, adottando la scala validata HLS19-DIGI-INT sull’alfabetizzazione sanitaria digitale. I primi risultati saranno presentati il 10 dicembre 2026 all’Università Luiss Guido Carli, nel convegno «L’evoluzione digitale del sistema sanitario: abilitare il futuro». In secondo luogo, servono punti di accesso assistito, come Case della Comunità, farmacie e caregiver formati, che accompagnino chi ha minori competenze, mantenendo sempre disponibile l’alternativa in presenza. La telemedicina accorcia le distanze quando chi la usa è messo in condizione di attraversarle.

 

Riconoscere la solitudine e l’isolamento sociale come determinanti della salute implica estendere la responsabilità della tutela del benessere oltre i confini del sistema sanitario. Quali condizioni organizzative e istituzionali sono necessarie affinché la social prescription e l’integrazione sociosanitaria diventino strumenti strutturali di prevenzione, anziché interventi circoscritti a singole esperienze territoriali?

Il IV Rapporto mostra che a cinque anni dalla pandemia i Domini Isolamento e Coesione sociale restano sotto i livelli del 2019; tra gli over 65, quasi uno su quattro dichiara di non vedere mai amici nel tempo libero. Sono dimensioni che incidono sulla salute quanto molti fattori di rischio clinici, eppure restano in larga parte fuori dai flussi informativi con cui il sistema programma. La prima condizione, quindi, è misurare: inserire la solitudine e la fragilità relazionale nella valutazione multidimensionale, nel Fascicolo Sanitario Elettronico e nei profili di comunità dei Distretti. La classificazione ICF dell’OMS, già introdotta dalla riforma della disabilità, offre un linguaggio comune per descrivere la relazione tra persona e ambiente anche per chi è fragile senza essere certificato come disabile.

La seconda condizione è una governance stabile dell’integrazione sociosanitaria. Il Distretto e la Casa della Comunità sono la sede naturale in cui sanità, servizi sociali dei Comuni e Terzo settore costruiscono un’offerta comune, attraverso gli strumenti di coprogrammazione e coprogettazione previsti dal Codice del Terzo settore e una pianificazione coerente tra programmazione sanitaria e piani di zona. La social prescription ha bisogno di figure di collegamento riconosciute, analoghe ai link worker che il sistema sanitario inglese ha introdotto nelle cure primarie, capaci di accompagnare la persona dal servizio sanitario alle risorse della comunità: attività fisica, cultura, volontariato, sostegno pratico.

La terza condizione riguarda il finanziamento e la valutazione: budget integrati tra sanitario e sociale, obiettivi condivisi tra amministrazioni e misurazione degli esiti, perché un intervento si consolida quando ne è documentato il valore. Sullo sfondo resta la posizione che l’Osservatorio sostiene fin dal suo avvio: la tutela della salute richiede un Piano nazionale di salute, una programmazione unitaria dei bisogni sanitari e sociali nello spirito della Health in All Policies. La prescrizione sociale funziona dove la comunità esiste; il nostro compito è misurare dove esiste ancora e dove va ricostruita.

 

Il rafforzamento del secondo pilastro sanitario e del welfare integrativo viene indicato tra le possibili risposte alla crescente domanda di assistenza. Come conciliare il contributo di queste forme di protezione con il principio di universalità del Servizio Sanitario Nazionale, evitando che l’accesso a prestazioni e servizi dipenda sempre più dalla condizione economica e lavorativa delle persone?

Il secondo pilastro è ormai una componente rilevante del sistema. Secondo l’Anagrafe dei Fondi del Ministero della Salute, nel 2023 i Fondi registrati erano 324, con oltre 16 milioni di iscritti, circa un quarto della popolazione residente, e 3,24 miliardi di euro di prestazioni erogate, di cui circa un terzo al di fuori dei LEA, in particolare in odontoiatria e riabilitazione. Il Dominio Welfare integrativo dell’IVS® ha più che raddoppiato il proprio valore rispetto al 2010. I dati INAPP indicano inoltre che chi dispone di una tutela integrativa rinuncia o rinvia le cure per motivi economici in misura sensibilmente inferiore: 3,3% contro 5,3%.

La questione dell’universalità si pone sul piano della distribuzione. Oltre il 60% dei lavoratori che accedono al welfare sanitario integrativo è occupato in imprese medio-grandi del Centro-Nord, mentre al Mezzogiorno è riconducibile appena il 12,8% della spesa intermediata dai Fondi. Restano ai margini lavoratori autonomi, discontinui, occupati in microimprese e pensionati. Come abbiamo documentato nel nostro lavoro su fragilità economica e welfare sanitario nel Mezzogiorno, il beneficio tende a concentrarsi dove il sistema produttivo è più strutturato, cioè dove il bisogno è spesso meno acuto.

Considero il welfare integrativo uno strumento da promuovere su basi solidaristiche, e la condizione per conciliarlo con l’universalità del Servizio Sanitario Nazionale è governarlo come parte del sistema. Questo significa, in primo luogo, orientarlo verso le aree in cui la copertura pubblica è più limitata, come odontoiatria, non autosufficienza e prevenzione. In secondo luogo, significa allargarne la platea al pubblico impiego ed ai lavoratori autonomi, modelli territoriali e interaziendali capaci di aggregare le piccole imprese e incentivi mirati per il Mezzogiorno. In terzo luogo, significa preservare i tratti che distinguono i fondi di origine contrattuale: assenza di selezione del rischio, finalità non lucrativa, mutualità. Infine, occorre una governance unitaria, con un testo unico di settore, e la condivisione dei dati, perché le prestazioni erogate dai Fondi contribuiscano anche alla conoscenza dei bisogni e alla programmazione pubblica. In questa prospettiva il secondo pilastro amplia la tutela complessiva e contribuisce alla sostenibilità del sistema, a beneficio di tutti.